近年来,随着生活环境的恶化、高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高,全球甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中,甲状腺结节通过触诊的检出率为3%~7%,而借助高分辨率超声的检出率高达20%~76%,但其中仅5%~15%为恶性肿瘤。因此,除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外,大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。尽管我国及欧美都制定了甲状腺结节及甲状腺癌的诊治指南,但是目前国内对甲状腺结节的处理无论手术指征还是手术方式都十分混乱,其中对甲状腺良性结节处理的不规范尤为突出。其主要原因,一是我国严重缺乏甲状腺外科专科医师,多数普外科医师都在开展甲状腺手术,这在二级及其以下医院十分普遍;二是严重缺乏对甲状腺专科医生的培训,也无准入制度;三是对疾病认识的学术分歧等。本文结合文献及自己经验,对甲状腺结节手术治疗的指征及手术方式的选择探讨如下。1手术指征甲状腺良性结节的手术指征我国教科书、专著及指南对甲状腺良性结节的手术指征描述十分清楚,概括如下。绝对指征:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状;(2)滤泡性腺瘤[细针穿刺细胞学检查(FNA)证实];(3)毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节;(4)功能自主性腺瘤;(5)胸骨后甲状腺肿;(6)结节恶变或临床高度怀疑恶变;(7)结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素,病人有强烈手术愿望。相对指征:(1)最大结节直径>4 cm;(2)因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活,病人强烈要求手术;(3)策略性手术。b.甲状腺恶性结节的手术指征原则上甲状腺恶性结节均宜手术。分化型甲状腺癌(differentiatedthyroid cancer,DTC)有远处转移不是手术禁忌证。甲状腺髄样癌(medullary thyroid cancer,MTC)有远处转移,如果转移灶能手术切除也应行手术,转移灶不能手术切除者是否行手术应该充分评估手术的获益及病人的意愿,如果病人充分了解,也可考虑行姑息性的减瘤手术。值得注意的是,肿瘤突破甲状腺被膜,局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)不宜手术。甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)是目前业内关注的焦点之一,许多人认为目前对于PTMC的手术是过度治疗。结合我国现状,笔者不完全赞同此观点,理由是任何晚期甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)都是从PTMC进展而来,绝非癌症一发生就是晚期PTC。尽管尸解发现的PTMC与临床上的PTC相比发病率相差很大,但目前尚无确切的指标来判断哪些PTMC会进展,哪些PTMC会“休眠”;尸解只是一个“横断面”,不能反映PTMC的动态变化;10多年前的PTMC与现在的PTMC的生物学行为是否一样?PTC具有去分化的特性,尤其是随着带瘤时间的延长及病人年龄的增加,其去分化的可能性也增加。从国内外的报道看,cN0期PTMC淋巴结转移发生率为20%~66%,有的甚至更高。即使<5 mm的cN0期PTMC,其颈淋巴结转移发生率也高达19%~66%。因此,在我国严峻的就医环境下,慎言手术对PTMC是过度治疗。笔者认为,对于PTMC不要过度渲染,其仅代表肿瘤直径<10>5 mm;(3)癌灶进行性长大;(4)癌灶突破或靠近甲状腺被膜,尤其是位于甲状腺后上分;(5)伴有或高度怀疑颈淋巴结转移;(6)>45岁;(7)BRAT或TETER阳性;(8)有甲状腺癌高危因素。低危组:(1)经典的PTMC;(2)癌灶直径<5 mm;(3)癌灶位于甲状腺中间(不靠近甲状腺被膜);(4)长期观察癌灶不长大;(5)不伴淋巴结转移;(6)<45岁;(7)BRAT或TERT阴性;(8)无甲状腺癌高危因素。对于高危组的PTMC,应该与PTC一样限期手术。对于低危组,并非决对不手术,应该依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况而定。如果病人出于美观、手术并发症及侥幸心理要求(而不是医生建议),动态观察是完全可以的;如果是医疗资源紧张,应该在对PTMC观察的同时优先安排中晚期的甲状腺癌手术;如果在观察过程中发现癌灶进行性长大或出现淋巴结转移或病人坚决要求手术,都应该手术治疗。手术方式及适应证甲状腺手术包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫两方面。目前国际上的权威教科书及指南均指出,规范的甲状腺切除手术方式只有3种,即甲状腺腺叶(+峡部)切除术(lobectomy,LT)和甲状腺全(近全)切除术(total thyroidectomy/near total throidecomy,TT/NTT),而我国目前无论在甲状腺切除还是颈淋巴结清扫方面都很乱,甲状腺切除的手术除了上述术式外还有包块切除、大部(次全)切除、腺叶切除+对侧大部(次全)切除、腺叶切除+对侧包块切除、双侧大部(次全)切除、双侧包块切除等不规范手术。国内有的学者认为对良性甲状腺结节行腺叶切除是过度治疗,尤其是绝对不能容忍行TT/NTT。笔者认为,甲状腺的最小手术方式应该是腺叶切除,这绝非崇洋媚外。因为:(1)如果满足单发结节(>4 cm)的手术指征,患侧也无多少“正常”甲状腺组织;(2)由于甲状腺疾病谱的变化,甲状腺结节大多是或合并结节性甲状腺肿,由于法律规定及执行全民食盐加碘已经20年,非缺碘性甲状腺肿成为主流,其特点是补碘及TSH抑制治疗无效,非甲状腺全切除术后复发率高;(3)甲状腺功能几乎能为药物替代;(4)再发结节后手术并发症发生率远高于初次手术;(5)随着手术技术的提高及手术设备的不断更新完善,初次手术(包括TT/NTT)的安全性很高。因此,如果以LT为最小的术式,一例良性甲状腺疾病如果符合手术指征,应该一次(TT/NTT)或最多两次(LT)手术就应该彻底解决问题,无论从卫生经济学还是减少病人的痛苦及有效降低医疗纠纷或节约医疗资源诸方面来看都有好处。笔者不赞同我国指南中对甲状腺良性结节的手术原则,即“在彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织”,这是难以周全也没有必要的。因为如果是结节性甲状腺肿,其病变是弥漫性累及整个甲状腺器官,哪有正常组织而言?其所谓的“正常组织”只是目前还没有形成双侧或多发结节而已。对于术前诊断的一侧的“良性滤泡性腺瘤”,其实术后诊断多数是结节性甲状腺肿,如果仅行甲状腺大部或次全切除或包块切除,术后再发结节的可能性较大,增加再次手术的风险;而真正的滤泡性肿瘤,术中冰冻难以确定其良恶性,如果仅行甲状腺大部(次全)切除或包块切除,术后病理诊断为滤泡性腺癌,还需再次手术。因此,如果采用范围小于LT的手术方式来治疗甲状腺“良性结节”,对于多数病人是不仅无效治疗而且有害,这才是真正的过度治疗。2.1甲状腺良性结节的手术方式甲状腺良性结节的手术治疗只包括甲状腺切除。LT适用于结节位于一侧腺叶(无论是腺瘤还是结节性甲状腺肿)。TT/NTT适用于:(1)双侧腺叶结节;(2)毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节;(3)一侧结节合并桥本甲状腺炎(hashimoto's thyroiditis,HT),病人要求同时治愈HT又充分理解手术并发症者。2.2甲状腺恶性结节的手术方式甲状腺恶性结节的手术治疗包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫。2.2.1甲状腺切除(1)LT的绝对适应证为具有如下所有条件:①单发PTMC;②非侵袭性亚型;③无甲状腺被膜及周围组织浸润;④无局部及远处转移;⑤对侧甲状腺无结节;⑥无甲状腺癌高危因素。其相对适应证为:①癌灶直径<4 central="" lymph="" node="" lateral="">3枚;(6)纵隔淋巴结转移;(7)颈侧区淋巴结同侧和(或)对侧转移;(8)术前或术中诊断双侧中央区淋巴结转移;(9)MTC;(10)TERT基因突变阳性。相对适应证为:(1)气管前淋巴结转移;(2)癌灶直径>1 cm;(3)BRAF阳性;(4)伴有远处转移;(5)病人强烈要求更彻底的手术。颈侧区淋巴结清扫的绝对适应证是侧区有淋巴结转移。相对适应证为:(1)有CLN转移或转移数>3枚;(2)癌灶位于上极且浸润被膜者。3注意事项3.1手术方式的选择应该充分兼顾规范性、安全性及彻底性。一定要正确评估术者的自身技术是否能胜任规范的手术方式和手术给病人带来的风险及获益。3.2策略性手术所谓策略性手术应该满足以下所有条件:(1)病人相对高龄(>70岁);(2)合并慢性疾病或身体相对差;(3)双侧甲状腺多发结节、结节最大直径>2 cm或双侧甲状腺2度以上;(4)无手术绝对禁忌证;(5)在充分理解手术风险的基础上强烈要求手术。策略性手术的目的是预计或担心日后结节变化(局部压迫、结节向纵隔发展或恶变)必须手术时因身体原因不能耐受手术,趁现在身体尚能耐受手术时处理病变。所以,策略性手术一定是择期手术而非限期手术,一定认真选择病人身体条件相对好的时段手术,将手术风险控制在最低;在术式选择方面须更加重视其安全性,彻底性则放在第二位。因此,对于结节性甲状腺肿,如果一侧结节大,另一侧结节较小(<10 mm),病人对手术风险有顾虑又强烈要求手术者,可以考虑仅行大结节侧的腺叶+峡部切除术即可。因为一侧结节很难压迫气管及食管。3.3手术方法或治疗方式的改变手术方法(腔镜手术或开放手术)或治疗方式(手术、消融等)的改变不能改变疾病本身的手术指征及手术方式。在一些新技术开始初期,容易犯用它们当时的所谓适应证来替代疾病本身的手术指征及规范的手术方式的错误。腔镜甲状腺手术开展当初如此,但随着发展现在已逐渐规范(尽管还不够)。而目前开展的射频消融治疗甲状腺疾病(结节),由于其“不开刀”、“真正微创”及“恢复快”等“优点”获得众多不明真相病人的青睐,使其在国内发展迅速,开展得“如火如荼”。事实上,其治疗的是许多原本不需要手术治疗的结节性甲状腺肿的微小结节及应该手术治疗或观察的PTMC。因为消融这些小结节后还会再发结节。而对于PTMC,如前述淋巴结转移发生率较高,射频消融仅“治疗”了原发灶,而忽略了转移的颈淋巴结,不符合肿瘤治疗原则,同时给以后手术治疗增加风险。笔者认为,其最佳适应证应该是有手术指征,但不能耐受手术治疗的病人;经过规范的颈淋巴结清扫后,颈侧区局部单发或少数淋巴结转移者。总之,对于甲状腺结节的诊治,临床医生一定要把握疾病的本质,应用循证医学的方法,站在病人的角度来正确选择治疗方法,严格把握手术指征,规范手术方式,有效利用医疗资源,让病人真正获益。
甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤。甲状腺癌最常见的病理类型为乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC),而微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)指肿瘤最大直径≤10 mm的PTC,又是目前所占比例最高的PTC病理亚型。2014 年WHO公布的全球癌症报告指出,甲状腺癌新发病例中>50%为PTMC,使得PTMC在许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。文献报道国内PTMC占PTC新发病例的38.2%。一般来说,由于大多数PTMC预后良好,甚至部分患者终生无明显进展,因此对其诊治的争议越来越大。目前国内外部分学者对PTMC的诊治提出了两种观点:“过度诊断,过度治疗”与“主动观察,延迟干预”。笔者认为,这个问题需要理性、辩证地看待及思考。“主动观察,伺机干预”是目前为止PTMC的最佳处理方式。本文结合国内外指南及笔者的临床经验,对PTMC的诊治策略进行阐述。1 “过度诊断,过度治疗”目前很大一部分学者认为PTMC存在“过度诊断、过度治疗”。研究报道尸检PTMC的发病率为2.0%~35.6%。PTMC体积较小,一般无明显临床症状,但由于影像学检查方法的发展,尤其是超声医学技术的进步,越来越多的PTMC 被临床检测出来,部分验证了尸检结果。一项长达60年的PTMC的随访研究提示,PTMC的发病率由最初10年(1945~1954年)的19%上升为最近10 年(1995~2004年)的35%。近期一项数据也显示,美国2008年PTMC的发病率较1980年上升了接近5倍。总之,PTMC在全球范围内呈“爆发式”增长。2013年8月27日梅奥诊所在《英国医学期刊》上发表文章称,虽然PTMC发病率明显上升,但是其死亡率并无明显变化,第一次提出了PTMC“过度诊断,过度治疗”。2016年8月17日发表在《新英格兰医学杂志》上一组癌症登记数据显示,至少50万甲状腺癌(大多数为PTMC)患者存在过度诊断,且大多数女性患者都接受了不必要的外科切除和抗癌治疗,而这种干预并没有影响患者的生存率。自从韩国大范围将超声用于筛查甲状腺结节,其发病率于2011年成为女性恶性肿瘤的第一位,“过度诊断”的比例占到了90%。遵循恶性肿瘤防治“三早(早期发现、早期诊断、早期治疗)”原则,关于PTMC是否应立即手术治疗本不应成为一个争论热点,以往的欧美指南和我国现行指南也均主张对诊断明确的PTMC 进行手术治疗。但是日本癌研会有明医院研究认为,部分PTMC处于亚临床状态,很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌,有些甚至终生无症状,即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移,但对生存率影响不大,提出对于无转移的、无症状的PTMC可不给予任何治疗,只需观察。因此日本在2010 年版指南中即根据其研究结果做出明确修订,对于肿瘤危险分层处于低危水平的PTMC 病人不推荐手术,而是建议密切观察。随后日本Kuma医院也对PTMC进行了大量前瞻观察性研究,结果表明对于低危PTMC,观察可作为临床处理的选择之一。根据上述研究结果,2015版美国甲状腺协会(ATA)指南对PTMC 的治疗策略进行了修改,提出对于没有局部侵犯、无淋巴结转移及远处转移、无高侵袭性亚型的PTMC可选择密切观察,而不是立即手术治疗。而上述研究为PTMC“过度诊断,过度治疗”提供了理论依据。但笔者认为,在我国严峻的就医环境下,且大多数医院无法对PTMC进行亚型分类,慎言“过度诊断,过度治疗”。2 “主动观察,延迟干预”PTMC是否真正存在“过度诊断,过度治疗”?我们应理性和辩证的来看待PTMC。首先,PTMC的诊断标准没有发生改变;其次,关于甲状腺结节筛查,支持彩超普查,但是如果阴性,可以间隔2年再检查;再次,目前对于PTMC多大直径才建议进一步穿刺活检并无统一标准。由于直径<5mm的PTMC出现淋巴结转移及远处转移的几率较低,因此2016版中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(CATO)《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》推荐直径≥5mm的PTMC可行超声引导下行细针穿刺活检,而对于直径<5mm的PTMC不建议行细针穿刺活检。因此,笔者认为目前对于PTMC不存在“过度诊断”,反之若对于直径<5mm的PTMC常规进行细针穿刺活检,即存在“过度诊断”。虽然大多数PTMC预后良好,但是其仍具有恶性肿瘤的所有特征,如转移、复发及危及生命。PTMC不等于早期癌,更不等于低危癌。任何晚期PTC都是从PTMC进展而来,绝非癌症一发生就是晚期PTC。尽管尸解发现的PTMC与临床上的PTC相比发病率相差很大,但目前尚无确切的指标来判断哪些PTMC会进展,哪些PTMC会“休眠”;尸解只是一个“横断面”,不能反映PTMC 的动态变化;10多年前的PTMC与现在的PTMC的生物学行为是否一样?PTC具有去分化的特性,尤其是随着带瘤时间的延长及病人年龄的增加,其去分化的可能性也增加。部分PTMC的首发症状即可表现为淋巴结转移或远处转移(如骨、脑、肾、眼眶转移);cN0期PTMC淋巴结转移率可高达20%-66%;PTMC术后病理诊断分期为T3、T4期的比例可分别达20.7%和7.2%,中央区淋巴结转移和颈侧区淋巴结转移发生率可分别达82.0%和21.2% ;PTMC的复发率约为3.3%-14%,且仍有一定的死亡率。由此可见,不是所有的PTMC都存在“过度治疗”。笔者认为,PTMC“过度治疗”主要包括以下几种情况:1)对肿瘤直径<5mm,对侧腺叶无结节、无颈淋巴结转移、甲状腺外浸润等,以及其他甲状腺癌高危因素的病例行甲状腺全切除+单/双侧中央区淋巴结清扫术;2)因良性病变已行腺叶+峡部切除术,术后病理检查发现PTMC(意外癌),无中央区淋巴结转移依据而再行中央区淋巴结清扫;3)对肿瘤直径<5mm的PTMC 病人于妊娠早、晚期手术;4)行过度的TSH 抑制治疗及随访周期<3个月等。2016年,美国学者Saha教授根据PTMC的特点在中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师专委会(CTA)年会上提出了“主动观察,延迟干预” 的观点。其观点认为,大多数PTMC进展缓慢且预后良好,并非一检查出来即需要手术切除,可以在动态观察的前提条件下延迟外科手术干预时间。笔者完全赞同对PTMC采取“主动观察”的处理策略,但“延迟干预”的处理策略存在不妥。顾名思义,“延迟干预”,即将干预(手术)的时间延迟,最终结局仍然需要干预。但确实有部分PTMC可能终生不进展,对于这部分患者是可能终生不需要干预的。如日本Kuma医院对于低危PTMC进行长期观察,结果绝大多数患者未出现肿瘤进展,未接受手术干预。目前国内外还尚无一个理想的策略来指导对PTMC处理。3 “主动观察,伺机干预”针对目前存在的问题及对PTMC的充分认识,笔者认为,由于目前科技水平对PTMC认识具有较大的局限性,难以判断哪些PTMC会进展,哪些会终生“休眠”,提出对PTMC“过度诊断,过度治疗”是不理性的。提出这种观点的人更多是从“学术”及“卫生经济学”的角度出发,更多的人是盲从,人云亦云,根本忽略了患者的心理因素。因此,理性的策略应该将PTMC 分为高危组及低危组进行分别对待。对于高危组的PTMC,应该与PTC一样限期手术。对于低危组,也并非对所有PTMC都手术治疗,应该依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况而定。如果病人出于美观、手术并发症及侥幸心理要求(而不是医生建议),动态观察是完全可以的;如果是医疗资源紧张,应该在对PTMC 观察的同时优先安排中晚期的甲状腺癌手术;如果在观察过程中发现癌灶进行性长大或出现淋巴结转移或病人坚决要求手术,都应该手术干预。笔者将上述处理策略归纳为“主动观察,伺机干预”。“主动观察”主要包含以下几层含义:1)对PTMC进行主动观察也是一种处理策略;2)将PTMC分为低危和高危区别对待,不是所有的PTMC都是低危;3)对于观察的频度,建议不能短于3个月,第一次复查最好不长于6个月,若1年癌灶无变化,可以延长为6个月,但最好不长于1年。“伺机干预”主要包含以下几层含义:1)干预包括药物干预及手术干预等方式;2)不是所有PTMC都需要干预;3)依据TSH值可能进行药物干预;3)对于部分PTMC患者,需要药物和/或手术干预达到心理治疗的作用;4)干预与否需要将PTMC特点、患者意愿、医疗环境及医疗资源诸方面结合进行综合评估。综上所述,“主动观察,伺机干预”是目前为止处理PTMC的最佳策略。4 展望笔者认为,对于PTMC 不要过度渲染,其仅代表肿瘤直径≤10 mm,应该理性、辩证地看待,坚持“主动观察,伺机干预”的处理策略,站在患者的角度来合理选择处理方式,使患者真正获益。
由于热消融技术(RFA)可以有效地减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并避免手术创伤,国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗,尤其是在韩国和意大利。然而,2012年KSThR专家共识认为,RFA可用于良性甲状腺结节以及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗,但不推荐用于甲状腺滤泡型肿瘤(FN)或原发性甲状腺癌。意大利甲状腺结节RFA治疗共识中,对于符合一定适应证的良性甲状腺结节以及手术禁忌且131I治疗无效的复发性甲状腺癌可推荐采用射频消融治疗,但FN或原发性甲状腺癌不是RFA治疗的适应证。目前,我国对甲状腺结节的热消融治疗缺乏统一规范的意见。在未有循证医学证据前,热消融技术可能已被过快、过多地应用于原发性甲状腺癌的治疗。依据现有的研究报道,笔者认为热消融技术用于原发性甲状腺癌尚未成熟,须考虑以下问题。局部消融治疗最早多数是作为姑息性治疗手段用于不能手术及复发恶性肿瘤的治疗,即使在目前也主要用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。不同的器官特性及其与周围组织关系决定了此技术的应用不能完全复制到甲状腺癌的治疗中。以目前研究较多的原发性肝癌为例,RFA能量范围须覆盖整个肿瘤边缘甚至建立一个5~10 mm的安全边缘,对于周围组织器官、大血管关系密切的病灶也须限制适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大,周边气管、喉返神经、动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立,对于原发灶靠近这些组织器官的结节,该问题将更突出,如继续执行上述安全边缘操作原则可能导致手术并发症发生率明显增高。其次,甲状腺乳头状癌具有多灶性特点,一方面多灶性增加了残留可能;另一方面,在处理多灶性结节时反复消融操作更容易造成并发症发生增多。为减少消融并发症发生,理智的选择是降低单次功率及控制安全边缘。该原则适用于以缩小体积为目的的良性甲状腺结节治疗,但从甲状腺癌根治角度,该操作不可避免地会增加肿瘤残留的风险。热消融技术治疗原发性甲状腺肿瘤发生癌灶和淋巴结转移灶遗留风险较高,尚不能作为可手术原发性甲状腺癌或FN的常规治疗手段,即使对其潜在应用价值研究也需要更多的符合伦理的临床、基础实验研究支持。
1、什么是甲状腺结节?甲状腺结节、甲状腺肿物、甲状腺占位等描述是超声医生在B超机上发现的与正常甲状腺组织不一样的结构,这些只是一些形态描述,也就是说,医生发现了甲状腺上长了个“小东西”,至于它是什么,大家尽可不必紧张,因为大多数所谓的结节都是良性的。甲状腺医生关于结节的细节描述才更能体现对结节性质的判断。2、为什么不同的医院检查的甲状腺结节大小不一样?测量甲状腺结节大小是医生对甲状腺结节性质描述的重要内容,但由于大部分甲状腺结节都不是圆形的,不同的医生测量的角度和方向有所差别,可能会在不同的医院出现差异。大家不必纠结于为什么甲状腺结节的尺寸有所差别,间隔几个月后在同一家医院复查一次B超,观察结节大小有无变化才是更有意义的做法。需要指出的是,甲状腺恶性肿瘤的大小常常是不变的,所以需要结合其他指标判断。3、什么是甲状腺结节边界不清?所谓边界清与不清是医生对结节有无包膜的一个判断。所谓边界不清,就像是一滴墨滴在宣纸上的效果,往往提示结节比较活跃,细胞有向外活动的趋势,这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比,边界不清的结节恶性可能更高,需要密切关注。4、什么是钙化?钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征,如果B超提示细点状或沙粒样钙化,特别是合并边界不清,往往提示结节是恶性的。以往常提示粗大钙化是良性结节的特征,但近年也有和多B超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此,合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。5、什么是胶质潴留?常有报告提出胶质潴留的情况,这是一种甲状腺激素合成过程中出现的“水泡泡”,根本不是肿瘤,因此,即使有1cm左右的胶质潴留,长期随访即可,不需进一步处理。6、什么是囊实性结节?囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速,瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身,囊性部分是液化的血液。一般来讲,囊实性结节大部分是良性的,即使迅速增大,也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术,只有较大的囊实性结节(4cm以上)才需要处理。7、什么是甲状腺回声不均?这是临床医生对甲状腺信号的一种描述,表现的是甲状腺组织质地的均匀与否及有无局部水肿,往往与甲状腺炎症相关联,本身不是大问题。
桥本甲状腺炎(Hashimotothyroiditis, HT)是最常见的自身免疫性甲状腺疾病, 约占甲状腺疾病的22.5%, 在美国是原发性甲减的最常见病因。一 内科治疗限制碘摄入量 碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素, 近年来随食盐碘化的普及, 碘摄入量增加, 本病的发病率显著增加。限制碘摄入量在安全范围内有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。有学者对我国北方3761名不同碘摄入量地区的居民进行甲状腺疾病的5年前瞻性流行病学调查发现, 碘超足量和碘过量地区自身免疫性甲状腺炎的5年累积发病率分别为碘缺乏地区的4.4倍和5.5倍, 认为碘超足量和碘过量可以导致自身免疫性甲状腺炎的发生和发展。甲状腺激素替代治疗 随着甲状腺细胞的破坏, 部分HT患者最终出现甲状腺功能减退, 需用甲状腺激素终生替代治疗。L-T4 是一种合成的T4 制剂, 半衰期为7 d, 达到稳定血药浓度需4~6周, 是目前治疗甲减的首选药物。近年来有研究表明, L-T4 替代治疗可降低HT患者的血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平, Schmidt等对38例血清TPOAb阳性和甲状腺超声提示典型低回声的HT患者进行回顾性分析, 发现L-T4替代治疗使TPOAb下降的总体有效率为92%, 治疗1年后TPOAb水平平均降低45%,5年后TPOAb水平平均降低70%, 而TPOAb转阴率仅为16%, 表明HT患者应用L-T4 替代治疗后多数患者血清TPOAb水平下降, 少数患者TPOAb转为阴性, 但目前尚无L-T4 替代治疗使HT患者治愈的证据。目前多数学者认为, 甲状腺激素替代治疗的适应证有如下几下方面:(1)临床甲减者。(2)亚临床甲减, TSH>10 mU/L者;或亚临床甲减, TSH在4.5 ~ 10 mU/L之间,同时存在甲状腺肿大、TPOAb阳性、血脂升高、孕妇、不孕的妇女、神经心理疾病及其他自身免疫性疾病者应予替代治疗。除上述情况外, 可随诊观察,每6~12个月复查一次甲功。甲状腺激素替代治疗的总原则是个体化, 从小剂量开始逐渐增加剂量, 达到有效剂量后长期维持。药物加量至目标值所需时间要根据患者年龄、体重和心脏状态决定。具体方法如下:(1)对于年龄≤ 50岁, 既往无心脏病史的患者可以尽快加量达到目标剂量, 通常起始量予L-T4 50 ~75 μg/d, 每1 ~ 2周增加25 μg, 直至达到目标剂量:以临床症状基本缓解, T3 、T4 在正常范围, TSH降至接近正常低限0.2 ~ 2.0 mU/L为宜[ 8] 。治疗开始后每4 ~ 6 周监测TSH水平, 达到目标剂量后逐步调整L-T4 剂量至维持量, 维持治疗期应6 ~ 12个月复查一次甲功。标准体重的女性L-T4的平均需要量为75 ~ 112 μg/d, 男性为125 ~ 200 μg/d。(2)年龄>50岁的患者应用L-T4 前应常规检查心脏状态,如无心脏病史起始量一般予L-T4 25 ~ 50 μg/d, 每1 ~ 2周增加25 μg, 直至达到目标剂量。(3)年龄>50岁合并缺血性心脏病的患者起始量更少, 一般予L-T4 12.5 ~ 25 μg/d, 每2 ~ 4周增加12.5 ~ 25 μg, 有心绞痛或心动过速症状要及时减量, 并经常监测心电图, 以免发生心肌缺血及心律失常, 因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危险性远远高于甲减持续状态的危害性。3、桥本甲状腺毒症的治疗 有些患者在发病过程中有甲亢表现, 称为桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis), 这是本病发展过程中的特殊表现。桥本甲状腺毒症通常发生于疾病初期, 在HT中发生率不足5%。桥本甲状腺毒症的发生呈一过性和典型的自限性, 由于腺体组织的不断破坏或TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)的影响, 此类患者最终将出现甲状腺功能减退。治疗一般不用抗甲状腺药物, 为控制甲亢症状可予β-受体阻滞剂(心得安)10 mg每日3次口服, 1个月后根据病情和心率情况, 逐渐减量或停药。个别甲亢症状不能控制者可适当应用小剂量抗甲状腺药物, 1 个月左右根据甲功情况及时减量直至停药, 以免导致严重甲减。T3 、T4 降至正常下限时适量加用L-T4, 以改善甲状腺肿大及压迫症状。一般不予131I和手术治疗。二 外科治疗长期以来对HT是否需外科治疗一直存在争议。目前多数学者认为HT是自身免疫性疾病, 发展趋势是永久性甲减, 任何不恰当的手术治疗都将加速甲减的进程, 手术并不能从根本上治疗HT。Cooper等主张首选药物治疗,药物治疗无效时, 以下情况可考虑手术治疗:(1)甲状腺肿大, 伴有明显压迫症状, 药物治疗无效者。(2)并发Graves病反复发作, 药物治疗无效者。(3)不能排除并发甲状腺癌的情况:①有头颈部放射线暴露史、骨髓移植前的全身照射史、甲状腺癌家族史或14岁前有放射线接触史;②甲状腺结节生长迅速, 有声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈部淋巴结肿大、固定;③超声提示甲状腺结节有微小钙化灶、低回声、血管丰富等特点;④甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)提示或怀疑甲状腺癌。术前明确诊断, 有针对性地选择手术方式是外科治疗的基本原则。大多数患者术后可能发生不可逆的甲减, 应当持续应用L-T4 使血TSH保持在正常范围。近年来本病发病率有明显上升趋势, 由于其临床表现多种多样, 常被误诊为Graves病、结节性甲状腺肿或甲状腺癌, 如果此类患者接受不适当的抗甲状腺药物或手术治疗, 可迅速出现甲状腺功能减退, 甚至需终身依靠甲状腺激素维持治疗。因此, 遵循个体化原则合理选择药物治疗方式并严格掌握手术指征具有重要的临床意义。
根据美国统计资料,在1973-2003年30年间,甲状腺癌的发病率上升了2.4倍,成为发病率上升最快的实体肿瘤,其死亡率在癌症中排名第二位。其中,女性患甲状腺癌的几率较男性高出3倍。中国天津市在1981-2001年20年间,甲状腺癌发病率上升了193%,其中60岁以上女性发病率剧增。目前,医学界对甲状腺癌的确切成因尚无定论,公认的影响因素有:辐射性射线、良性甲状腺结节的病变恶化、遗传以及饮食。1、碘摄入量临床发现,碘是合成甲状腺激素的原料,碘摄入量与甲状腺疾病发病有着密切关系。调查显示,碘摄入量与甲状腺疾病发病率呈现“U”的关系,即碘的摄入量过低或过高,都会导致甲状腺疾病。2、遗传因素甲状腺癌有明显的家族遗传性,约7%的甲状腺髓样癌有明显的家族史,而且往往合并有嗜铬细胞瘤等,推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。3、放射性损伤研究表明,头颈部放射物质的照射是甲状腺癌的重要因素,如我们日常生活中接触的电器、CT等,都会增加甲状腺癌的发生几率。另外,职业接触电离辐射如X线、CT的女性甲状腺癌发生率明显升高。4、其它甲状腺病变临床上,有甲状腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿等发生癌变的报道,但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。5、女性雌激素水平甲状腺癌发病率,女性明显要高于男性,男女发病比例是1:3。至于女性为何发病率较高,这可能与女性雌激素水平有关。6、医疗技术的发展另外,甲状腺癌发病率的提高,还可能与彩超技术的普及、超声科医生检查水平的提高以及仪器的准确度、灵敏度的提高有关。
优甲乐的治疗目的包括两种:替代治疗,主要是替代原有甲状腺的功能。由于手术已经切除甲状腺,不能产生甲状腺激素,因此需要外源性补充甲状腺激素;适用于髓样癌术后;而抑制治疗,主要是抑制肿瘤的复发。由于肿瘤细胞上具有TSH受体,因此我们需要将TSH抑制在较低的水平,减少其复发和转移;适用于甲状腺乳头状癌及滤泡癌术后。
131I治疗适用于甲状腺乳头状癌和滤泡癌全切术后。低危组:肿瘤<4cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移或者≤5枚淋巴结转移,每一枚淋巴结直径<2mm。高危组:侵犯周围重要组织(气管、食管、血管、神经)、术中无法完全切除肿瘤、远处转移、转移淋巴结直径大于3cm。介于两者之间的中危组,需根据医生的判断决定是否行131I治疗。同时,术后复查HTG水平也是重要的参考指标。如果术后HTG水平较高,可考虑行131治疗。
大多数的甲状腺术后不需要放疗或化疗。对于手术中无法全完切除的乳头状癌或滤泡癌,可以考虑碘131治疗和局部放疗。化疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。而对于未分化癌,首选放疗。
所有的癌术后都存在潜在复发的风险,甲状腺癌也不例外。其复发的相关因素主要包括:肿瘤类型(哪一种甲状腺癌)、肿瘤分期(早中晚期)、手术是否完整切除肿瘤、术后是否行131I治疗(乳头状癌和滤泡癌)、是否按医生指导服用优甲乐等。